(Română) Intreaba doctorul

Le nom du patient:

Date de naissance:

Sexul:

M F

Poids à la naissance:

grammes

Poids actuel:

Kg

Longueur à la naissance

cm

Longueur actuelle:

cm

Le périmètre crânien à la naissance:

cm

Les antécédents familiaux qui pourraient être pertinents pour la question actuelle:

Histoire ante-natal (une anomalie du développement connu découverts dans la période avant la naissance):

Une histoire de la maladie du patient (maladies énumérées court que le patient a souffert, et qui peut être pertinente pour la question actuelle de la santé):

Patients de chirurgie qui a reçu (préciser l'âge de l'enfant à l'opération):

Médicaments que le patient prennent actuellement (veuillez préciser les noms des médicaments et les doses sont prises, la précision lorsque ces médicaments sont utilisés, et si un traitement supplémentaire jusqu'á ce que vous avez été prescrit ces médicaments pour les enfants)

Allergies aux médicaments:

Autres allergies connues:

Relation avec le patient:

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